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EUROPEAN CONSENSUS GUIDELINES on the Management of Neonatal Respiratory Distress Syndrome


Update 2022

David G. Sweet, Virgilio P. Carnielli, Gorm Greisen, Mikko Hallman, Katrin Klebermass-Schrehof, Eren Ozek, Arjan te Pas,  Richard Plavka, Charles C. Roehr, Ola D. Saugstad,  Umberto Simeoni,  Christian P. Speer, Maximo Vento, Gerry H.A. Visser, Henry L. Halliday

Sweet et al. Neonatology 2023

Kommentar zum Update 2022 der Europäischen RDS Consensus Guidelines

von Assoz. Prof. PD Dr. K.Klebermass-Schrehof

Im Februar 2023 erschien die 6. Ausgabe der Europäischen Consensus Guidelines zur Behandlung des „Respiratory Distress Syndroms“  bei der Expert:innen aus 12 europäischen Ländern beteiligt sind. (Dieses Mal hatte ich ja persönlich (und somit erstmals jemand aus Österreich) die Ehre an der aktuellen Fassung der Guidelines mitzuarbeiten, was mir die Arbeit die hinter solchen Therapieempfehlungen steckt, nochmal bewusster gemacht hat). Die beteiligten Autor:innen durchsuchen dabei systematisch die neue Literatur der letzten Jahre bzw. seit dem letzten Update und bewerten die Evidenz anhand der GRADE Richtlinien. Daraus werden dann (evidenzbasierte) Vorschläge zur Änderung der bisherigen Empfehlungen, wo diese aufgrund des aktuellen Wissenstandes notwendig erscheinen, erstellt. Diese Vorschläge werden dann in der ganzen Gruppe ausführlich diskutiert und als gemeinsame Empfehlung publiziert. 


Was ist nun neu bei diesem aktuellen Update?

In den Empfehlungen zur „prenatal care“ wurde die intravaginale Progesterontherapie bei Cervixinsuffizienz als Therapie zur Verlängerung der Schwangerschaft in die empfohlenen Therapien aufgenommen. Bei den Empfehlungen  zur „delivery room stabilisation“ wurde ein verzögertes Abnabeln (mindestens 60 Sekunden) und bei Kinder > 28 Schwangerschaftswochen auch das „cord milking“, wenn kein verzögertes Abnabeln möglich ist, als Alternative empfohlen. Auch erfolgt nun erstmals die klare Empfehlung zur Verwendung eines T-Stücks (und nicht eines Beatmungsbeutels) zur Erstversorgung aufgrund der besseren Kontrolle von PEEP und PIP. Die initiale Stabilisierung mittels CPAP und die Stimulation der Spontanatmung bleibt weiterhin die klar empfohlene Erstversorgungsstrategie. Eine Intubation soll nur Kindern vorbehalten bleiben, die nicht auf Beatmungshübe ansprechen, wie auch schon in der letzten Fassung empfohlen. Zum verbesserten Wärmemanagement gibt es nun in diesem Update, neben den bisher empfohlenen Wärmelampen und Plastikfolien, auch die Empfehlung zur Verwendung von angewärmtem und angefeuchtetem Atemgas bereits im Kreißsaal.

Bei den Empfehlungen zur Surfactantgabe wird weiterhin die „early rescue therapy“ via LISA („less invasive surfactant administration“= Surfactantgabe mittels dünnem Katheter unter Spontanatmung) am CPAP empfohlen und diese nun zu einer A1 Empfehlung angehoben („strong recommendation, high quality of evidence“); betont wird die bessere Wirksamkeit einer möglichst frühzeitigen Gabe. Somit wurde eine Erweiterung der bisher empfohlenen Indikationsstellung (klinisches RDS und ansteigender O2-Bedarf >30%) vorgenommen. In den aktuellen Empfehlungen kann bzw. soll die Indikation zur Surfactanttherapie bei sehr unreifen Kindern auch schon bei weniger Sauerstoffbedarf erfolgen bzw. kann und soll die Surfactantgabe auch erfolgen, wenn ein durchgeführter Lungenultraschall eine Surfactantgabe notwendig erscheinen lässt. In der Literatur wird ein Lungenultraschallscore >8  als prädiktiv für die Notwendigkeit einer Surfactanttherapie angesehen. Der Lungenultraschall hat sich somit in den letzten Jahren als einfach durchzuführende zusätzliche Bedside-Methode zur Indikationsstellung einer Surfactanttherapie etabliert. Für reifere Kinder wurde die Empfehlung zur Surfactantgabe via Larynxmaske hinzugenommen, allerdings vorerst noch als B2 Empfehlung („weak recommendation“ mit „moderate quality evidence“).

Weitere Änderungen ergaben sich auch in der Sektion „Non-invasive respiratory support“, wobei synchronisiertes NIPPV nun dem CPAP bereits initial als (möglicherweise effektivere) Alternative gegenübergestellt wird, aber auf jeden Fall die initiale mechanische Beatmungsnotwendigkeit, die Re-Intubation nach Extubation und eventuell auch die Rate an BPD (immer im Vergleich zu CPAP) vermindern kann. Die HFNC (High-Flow-Nasal-Cannula) bleibt eine gute Alternative mit weniger Risiko zum nasalen Trauma, aber eine Eskalationsmöglichkeit zu CPAP sollte immer vorhanden sein.  Bei den Beatmungsstrategien wurde neben der volumskontrollierten konventionellen Beatmung auch die Hochfrequenzoszillationsbeatmung als schonende Beatmungsstrategie zur Empfehlung hinzugenommen und die inhalative NO-Therapie wurde nun auch beim Frühgeborenen als „kurzer therapeutischer Versuch“ bei Diagnose einer pulmonalen Hypertension empfohlen, allerdings mit nur geringem Evidenzgrad (D2). Die Empfehlungen zur parenteralen Ernährung wurden anhand der aktuellen Ernährungsrichtlinien adaptiert und ein Passus zur raschen Beendigung einer antibiotischen Therapie bei Kindern mit RDS, wenn die Infektion ausgeschlossen wurde, hinzugefügt.

In meinen Augen beschreibt diese Guideline nun sehr gut die aktuellen Empfehlungen zur (umfassenden) Versorgung von Frühgeborenen in den ersten Lebenstagen, und ist somit deutlich mehr als „nur eine Richtlinie zur RDS-Therapie“.


Link zum Full Text im Journal Neonatology: https://www.karger.com/Article/FullText/528914 



Abstract & Recommendations

Abstract 1

Respiratory distress syndrome (RDS) care pathways evolve slowly as new evidence emerges. We report the sixth version of “European Guidelines for the Management of RDS” by a panel of experienced European neonatologists and an expert perinatal obstetrician based on available literature up to end of 2022. Optimising outcome for babies with RDS includes prediction of risk of preterm delivery, appropriate maternal transfer to a perinatal centre, and appropriate and timely use of antenatal steroids. Evidence-based lung-protective management includes initiation of non-invasive respiratory support from birth, judicious use of oxygen, early surfactant administration, caffeine therapy, and avoidance of intubation and mechanical ventilation where possible. Methods of ongoing non-invasive respiratory support have been further refined and may help reduce chronic lung disease. As technology for delivering mechanical ventilation improves, the risk of causing lung injury should decrease, although minimising time spent on mechanical ventilation by targeted use of postnatal corticosteroids remains essential. The general care of infants with RDS is also reviewed, including emphasis on appropriate cardiovascular support and judicious use of antibiotics as being important determinants of best outcome.These updated guidelines contain evidence from recent Cochrane reviews and medical literature since 2019. Strength of evidence supporting recommendations has been evaluated using the GRADE system. There are changes to some of the previous recommendations as well as some changes to the strength of evidence supporting recommendations that have not changed. This guideline has been endorsed by the European Society for Paediatric Research (ESPR) and the Union of European Neonatal and Perinatal Societies (UENPS).


 I PRENATAL CARE


RECOMMENDATIONS 1

  1. Mothers at high risk of preterm birth < 28 - 30 weeks of gestation should be transferred to perinatal centres with experience in management of RDS (B1).

  2. In women with a singleton pregnancy and a short cervix in mid-pregnancy or previous preterm birth, vaginal progesterone treatment should be used to increase gestational age at delivery and reduce perinatal mortality and morbidity (A1).

  3. In women with symptoms of preterm labour, cervical length and accurate biomarker measurements should be considered to prevent unnecessary use of tocolytic drugs and/or antenatal steroids (B2).

  4. Clinicians should offer a single course of prenatal corticosteroids to all women at high risk of preterm delivery, from when pregnancy is considered potentially viable up to 34 completed weeks of gestation, ideally at least 24 h before birth (A1).

  5. A single repeat course of steroids may be given in threatened preterm birth before 32 weeks of gestation if the first course was administered at least 1 - 2 weeks earlier (A2).

  6. MgSO4 should be administered to women with imminent delivery before 32 weeks of gestation (A1).

  7. Clinicians should consider short-term use of tocolytic drugs in very preterm pregnancies to allow completion of a course of prenatal corticosteroids and/or in utero transfer to a perinatal centre (B1).


 II DELIVERY ROOM STABILIZATION


RECOMMENDATIONS 1

  1. If clinical condition allows, defer clamping the umbilical cord for at least 60 s (A1). Only when DCC is not feasible, consider umbilical cord milking in infants with GA > 28 weeks (B2).

  2. T-piece devices should be used rather than bag and mask (B1).

  3. Spontaneously breathing preterm infants should be stabilised using CPAP (A1). If apnoeic or bradycardic, start giving ventilation breaths. Expert consensus is to start with CPAP pressure at least 6 cm H2O and peak inspiratory pressures 20 - 25 cm H2O (D2).

  4. Oxygen for resuscitation should be controlled using a blender. Use an initial FiO2 of 0.30 for babies < 28 weeks of gestation and 0.21 - 0.30 for those 28 - 31 weeks, 0.21 for 32 weeks of gestation and above. FiO2 adjustments up or down should be guided by pulse oximetry (B2). SpO2 of 80% or more (and heart rate > 100/min) should be achieved within 5 min (C2).

  5. Intubation should be reserved for babies not responding to positive pressure ventilation via face mask or nasal prongs (A1).

  6. Plastic bags or occlusive wrapping under radiant warmers and humidified gas should be used during stabilisation for babies < 32 weeks of gestation to reduce the risk of hypothermia. Hyperthermia should also be avoided (A1).


 III SURFACTANT THERAPY


RECOMMENDATIONS 1

  1. If a preterm baby < 30 weeks of gestation requires intubation for stabilisation, they should be given surfactant (A2).

  2. Babies with RDS needing treatment should be given an animal-derived surfactant preparation (A1).

  3. LISA is the preferred method of surfactant administration for spontaneously breathing babies on CPAP (A1).

  4. Laryngeal mask surfactant may be used for more mature infants > 1.0 kg (B2).

  5. An initial dose of 200 mg/kg of poractant alfa is better than 100 mg/kg of poractant alfa or 100 mg/kg beractant for rescue therapy (A1).

  6. Rescue surfactant should be given early in the course of the disease (A1). Suggested protocol would be to treat worsening babies with RDS when FiO2 > 0.30 on CPAP pressure ≥6 cm H2O or if lung ultrasound suggests surfactant need (B2).

  7. A second and occasionally a third dose of surfactant should be given if there is ongoing evidence of RDS such as persistent high oxygen requirement and other problems have been excluded (A1). OXYGEN SUPPLEMENTATION BEYOND STABILIZATION




 IV OXYGEN SUPPLEMENTATION BEYOND STABILIZATION


RECOMMENDATIONS 1

  1. In preterm babies receiving oxygen, the saturation target should be between 90 and 94 % (B2).

  2. Alarm limits should be set to 89 % and 95 % (D2).

  3. Protocols for screening and treating preterm babies for ROP should be in place (A1). NON-INVASIVE RESPIRATORY SUPPORT



 V NON-INVASIVE RESPIRATORY SUPPORT


RECOMMENDATIONS 1

  1. CPAP or (s)NIPPV should be started from birth in all babies at risk of RDS, such as those < 30 weeks of gestation who do not need intubation for stabilisation (A1).

  2. NIV with early rescue surfactant by LISA technique is considered optimal management for babies with RDS (A1).

  3. The system delivering CPAP is of little importance; however, the interface should be short binasal prongs or mask with a starting pressure of about 6 - 8 cm H2O (A2). Ability to escalate to NIPPV
     will reduce the need for invasive MV in some infants (A1).

  4. BIPAP devices confer no advantage over CPAP alone (A2). However, synchronised NIPPV, if delivered through a ventilator, can reduce need for ventilation or need for reventilation following extubation and may reduce BPD (A2).

  5. HFNC can be used as an alternative to CPAP for some babies, with the advantage of less nasal trauma, provided centres have access to CPAP or NIPPV for those failing this mode (B2).


 VI MECHANICAL VENTILATION


RECOMMENDATIONS 1

  1. MV should be used in babies with RDS when other methods of respiratory support have failed (A1). Duration of MV should be minimised (B2).

  2. Lung-protective modes such as VTV or high-frequency os-cillation ventilation should be the first choice for babies with RDS who require MV (A1).

  3. When weaning from MV, it is reasonable to tolerate a modest degree of hypercarbia, provided the pH remains above 7.22 (B2). Avoid pCO2 < 4.7 kPa (35 mm Hg) when on MV to reduce brain injury (C1).

  4. INO in preterm babies should be limited to a therapeutic trial for those in whom there is documented pulmonary hypertension with severe respiratory distress and stopped if there is no response (D2).

  5. Caffeine (20 mg/kg loading, 5 - 10 mg/kg maintenance) should be used to facilitate weaning from MV (A1). Early caffeine can be considered for babies at high risk of needing MV such as preterm babies on NIV (C1).

  6. A short tapering course of low-dose dexamethasone should be considered to facilitate extubation in babies who remain on MV after 1 - 2 weeks (A2).

  7. Opioids should be used selectively when indicated by clinical judgement and evaluation of pain indicators (D1). The routine use of morphine or midazolam infusions in ventilated preterm infants is not recommended (A1).


 VII MONITORING AND SUPPORTIVE CARE


RECOMMENDATIONS 1

  1. Core temperature should be maintained between 36.5°C and 37.5°C at all times (C1).

  2. Most babies should be started on intravenous fluids of 70 - 80 mL/kg/day in a humidified incubator, although some very immature babies may need more (C2). Fluids must be tailored individually according to serum sodium levels, urine output, and weight loss (D1).

  3. Parenteral nutrition should be started from birth. Amino acids 1.5 - 2 g/kg/d should be started from day 1 and quickly built up to 2.5 - 3.5 g/kg/d (B2). Lipids 1 - 2 g/kg/d should be started from day 1 and quickly built up to 4.0 g/kg/day as tolerated (C2).

  4. Enteral feeding with mother’s milk should be started from the first day if the baby is hemodynamically stable (B2).

  5. In infants with RDS, antibiotics should be used judiciously and stopped early when sepsis is ruled out (D1).


 VIII MANAGING BLOOD PRESSURE AND PERFUSION


RECOMMENDATIONS 1

  1. Treatment of hypotension is recommended when there is evidence of poor tissue perfusion such as oliguria, acidosis, and poor capillary refill (C2). Treatment will depend on the cause.

  2. When a decision is made to attempt pharmacologic closure of hemodynamically significant PDA, indomethacin, ibuprofen, or paracetamol can be used with a similar efficacy (A2). Paracetamol is preferred when there is thrombocytopaenia or concerns about renal function (B2).

  3. Thresholds for red blood cell transfusion in infants can be set at 12 g/dL (HCT 36 %) for those with severe cardiorespiratory disease, 11 g/dL (HCT 30 %) for those who are oxygen dependent, and 7 g/dL (HCT 25 %) for stable infants beyond 2 weeks of age (A2).


 MISCELLANEOUS


RECOMMENDATIONS 1

  1. Surfactant can be used for RDS complicated by congenital pneumonia (C2).

  2. Surfactant therapy can improve oxygenation following pulmonary haemorrhage (C1).

  3. Surfactant can improve oxygenation in infants with severe meconium aspiration syndrome (B2).





REPRESENTATIONS OF QUALITY OF EVIDENCE AND STRENGTH OF RECOMMENDATIONS

Quality of evidence


A  High quality
B  Moderate quality
C  Low quality
D  Very low quality

Strength of recommendation 

 1  Strong recommendation for using intervention
 2  Weak recommendation for using intervention

 


Referenzen:

1 Sweet et al. Neonatology 2023;120 DOI:10.1159/000528914


2155/TCP/curo/AT/04-2023





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